Mục tiêu: So sánh mức độ nặng trên Hm8803 hiện đang mở của nhiễm HAdV với các bệnh do virus khác ở một nhóm trẻ em, đánh giá biểu hiện Hm8803 hiện đang mở, điều trị và kết cục.

Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm trên trẻ em tại Ý nhập viện từ tháng 1 đến tháng 12 vào năm 2023 vì các triệu chứng hô hấp. Nghiên cứu bao gồm những trẻ nhiễm HAdV biểu hiện chủ yếu với triệu chứng hô hấp. Những bệnh nhân chỉ có biểu hiện tiêu hóa đơn thuẩn hoặc đồng nhiễm vi khuẩn bị loại trừ.

Kết quả: Tổng cộng có 171 trẻ được đưa vào nghiên cứu: 98 trẻ nhiễm HAdV (tuổi trung bình 44/3 ± 37.9 tháng) và 73 trẻ nhiễm các virus khác (tuổi trung bình 20.4 ± 27.2 tháng). Ở nhóm đầu tiên, 57.1% có đồng nhiễm với một hoặc nhiều virus khác. Các triệu chứng thường gặp nhất là sốt (89.8%), ho (73.5%) và đau họng (52%). Suy hô hấp và giảm oxy máu gặp nhiều hơn ở nhóm không nhiễm HADV. Trẻ nhiễm HAdV có nồng độ CRP cao đáng kể (50.8 ± 54.2 so với 16.5 ± 33.8 mg/L; p<0.001), thời gian sốt kéo dài hơn (4.9 ± 3.6 so với 3.4 ± 2.3 ngày; p = 0.009) và có khả năng được điều trị kháng sinh cao hơn (77.6% so với 27.4%; p < 0.001). Không ghi nhận sự khác biệt về thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng hay tỷ lệ nhập ICU.

Kết luận: Điều đáng chú ý là dữ liệu từ nghiên cứu cho thấy trẻ nhiễm HAdV có đáp ứng viêm rồ rệt hơn mặc dù các triệu chứng hô hấp lại ít nghiêm trọng hơn so với những trẻ nhiễm các virus khác. Tình trạng sốt kéo dài và phản ứng viêm mạnh thường dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh trong giai đoạn đầu, khi căn nguyên virus vẫn chưa được xác định. Việc chẩn đoán sớm và chính xác nhiễm HAdV có vai trò rất quan trọng nhằm tối ưu hóa chiến lược điều trị và giảm thiểu sửdụng kháng sinh không cần thiết.

Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật ở trẻ em. Trong số đó, HAdV đặc biệt đáng chú ý do các biểu hiện Hm8803 hiện đang mở đa dạng và có khả năng diễn tiến nặng. HAdV là một virus DNA sợi đôi không có vỏ bọc, có thể gây ra nhiều bệnh cảnh khác nhau, từ các triệu chứng nhẹ ở đường hô hấp trên đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng như viêm phổi và viêm tiểu phế quản. HAdV lây truyền qua các giọt khi dung hoặc do tiếp xúc trực tiếp với kết mạc mắt, ngoài ra còn có thể lây qua đường phân-miệng hoặc tiếp xúc với các vật dụng bị nhiễm virus. Thời gian ủ bệnh dao động từ 2 ngày đến 2 tuần, tùy thuộc vào type huyết thanh và đường lây truyền.

HAdV có thể gây các đợt dịch bệnh hô hấp có sốt ở trẻ em đi học hoặc nhà trẻ. Thực tế, do thiếu miễn dịch dịch thể, hơn 80% trường hợp nhiễm xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi, và HAdV chiếm tới 10%

các bệnh hô hấp trong nhóm tuổi này. Ngoài nhiễm trùng hô hấp, HAdV còn gây nhiều bệnh khác như viêm kết mạc, viêm dạ dày ruột và viêm bàng quang xuất huyết.

Nhiễm HAdV thường nhẹ và tự giới hạn, tuy nhiên, các tỉnh trạng đe dọa tính mạng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ và bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những đối tượng dễ phát triển nhiễm trùng lan tỏa, tổn thương đa cơ quan nặng, cũng như các biểu hiện hiếm gặp hơn như viêm màng não, viêm não, viêm cơ tim, loạn sản phối, lồng ruột và đột tử ở trẻ nhũ nhi. Hơn nữa, bệnh nhân viêm phổi nặng có nguy cơ phát triển các di chứng hô hấp lâu dài lên đến 30% như viêm tiểu phế quản bít tắc sau nhiễm trùng và giãn phế quản.

Nếu không có các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp, việc chẩn đoán phân biệt nhiễm HAdV có thể gặp khó khăn. Trong nhiễm HAdV, tỉnh trạng tăng CRP, procalcitonin, bạch cầu và bạch cầu trung bình có thể giống với nhiễm khuẩn. Ngoài ra, bệnh Kawasaki, MIS-C hoặc các hội chứng tăng viêm khác cũng có thể có cùng biểu hiện lâm sảng với HAdV như sốt kéo dài, phát ban và nổi hạch. Vì những lý do này, các thay đổi xét nghiệm và sự kéo dài triệu chứng, ngay cả trong nhiễm trùng tự giới hạn, làm gia tăng sự lo lắng của người nhà và bác sĩ, dẫn đến nhập viện và điều trị không cần thiết (ví dụ: kháng sinh, kháng viêm, IVIG).

Đặc điểm Hm8803 hiện đang mở

Các đặc điểm lâm sảng của trẻ tham gia nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 1. Sốt là biểu hiện lâm sảng chính ở cả hai nhóm, nhưng gặp nhiều hơn ở trẻ nhiễm HAdV (89.8% so với 74%, p= 0.006), đồng thời thời gian sốt cũng kéo dài hơn (4.9 ± 3.6 so với 3.4 ± 2.3 ngày; p = 0.009 ) so với nhóm chứng. Trẻ nhiễm HAdV thường bị đau họng (52% so với 13.7%; p < 0.001 ) và nỗi hạch (31.6% so với 12.3%; P = 0.02 ) nhiều hơn. Ngược lại, trẻ không nhiễm HAdV có các triệu chứng hỏ hấp nặng hơn, bao gồm suy hô hấp (45.2% so với 11.2%; p < 0.001 ) và độ bão hòa oxy thấp hơn (96 ± 3.8 so với 98 ± 1.8; p < 0.001 ) với tỷ lệ giảm oxy máu ≤ 94% cao hơn (23.3% so với 3.1%; p < 0.001 ) Kết quả này vẫn xác nhận ngay cả khi loại trừ những trẻ có bệnh đồng mắc ra khỏi . Co giật do sốt ghi nhận ở 15/98 bệnh nhân nhiễm HAdV và ở 5/73 trẻ mắc các bệnh khác, mặc dù sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p = 0.07) Tần suất các triệu chứng khác như ho, viêm kết mạc, triệu chứng tiêu hóa và tổn thương da không khác biệt giữa hai nhóm. Ở bệnh nhân HAdV, ban da bao gồm dát sần, sần và hồng ban. Có 4 trẻ nhiễm HAdV có biểu hiện Hm8803 hiện đang mở đáp ứng tiêu chuẩn Kawasaki, trong đó IVIG được sử dụng thành công ở 2 trường hợp.

Xét nghiệm

Bảng 2 tóm tắt các đặc điểm sinh hóa và hình ảnh học. Trẻ nhiễm HAdV có các markers viêm tăng cao hơn so với trẻ mắc nhiễm trùng hô hấp khác, CRP trung bình (50.8 ± 54.2 so với 16.5 ± 33.8 mg/L; p < 0.001 ), procalcitonin (1.9±3.3 so với 0.7 1.2 ng/mL; P = 0.047 ) và fibrinogen (461.3 + 126.3 353.2 137 mg/dL.; p = 0.007 ). Trong số 98 trẻ nhiễm HAdV, có 81 trẻ tăng CRP so với 33 trẻ trong nhóm nhiễm các virus hô hấp khác (p < 0.001) Procalcitonin được thực hiện ở 140 trẻ và tăng ở 35 bệnh nhân nhiễm HAdV so với 9 nhiễm các virus hô hấp khác (p = 0.001). Số lượng bạch cầu ở trẻ nhiễm HAdV cao hơn nhe (13.572±7.541 so với 11.161 ±4.908 tế bào/mm3; p = 0.02 ), đi kèm tới tăng bạch cầu trung tỉnh (8.691 ± 6.792 so với 5.349 ±4.003 tế bào/mm3; p < 0.001 ) và tăng bạch cầu mono (1.369 ± 6.77 so với 972 ± 592 tế bào/mm3; p < 0.001). Không thiếu máu hay tăng tiểu cầu ở hai nhóm. Men gan hầu như nằm trong giới hạn bình thường ở gần như tất cả bệnh nhân. Trong nhóm trẻ nhiễm HAdV, khi so sánh bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp trên với nhiễm trùng hô hấp dưới, không ghi nhận sự khác biệt về đáp ứng viêm xét theo procalcitonin, số lượng bạch cầu trung tỉnh, lymphocyte và nồng độ fibrinogen. Giá trị CRP hơi cao hơn ở trẻ nhiễm trùng hô hấp dưới, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Xquang ngực được thực hiện ở 58 trẻ nhiễm HAdV, trong đó 35 trẻ có bất thường. Hình ảnh đông đặc một hoặc nhiều thủy phân thủy là phát hiện thường gặp nhất (38%), tiếp theo là tổn thương kẻ (22.4%). Không có sự khác biệt về tần suất bất thường xquang giữa nhóm HAdV và nhóm không nhiễm HAdV.

Điều trị và kết cục

Có 24.5% trẻ nhiễm HAdV và 17.8% trẻ mắc các nhiễm trùng khác được sử dụng corticosteroid toàn thân (p = 0.195), trong khi 41 trẻ ở nhóm HAdV và 15 trẻ ở nhóm chứng được dùng corticosteroid dang khi dung (p = 0.002). Số trẻ cần hỗ trợ oxy cao hơn đáng kể ở nhóm chứng (37% so với 9.2%; p < 0.001).

Trẻ nhiễm HAdV được điều trị kháng sinh thường xuyên hơn so với trẻ mắc các nhiễm trùng khác, với khả năng được điều trị cao gấp 9 lần ở nhóm HAdV. Các kháng sinh thường được sử dụng nhất trong nhóm HAdV là ceftriaxone (35%), amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanic acid (29.8%), phối hợp ceftriaxone với macrolide (15.8%) hoặc macrolide đơn độc (15.8%), tuy cải thiện lâm sảng trong vòng 24-48 giờ thường kém. Ở 14/76 trẻ, kháng sinh được ngừng trong vòng 72 giờ khi có kết quả xét nghiệm adenovirus dương tỉnh.

Trẻ nhiễm HAdV với trẻ mắc các nhiễm trùng khác không có sự khác biệt về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng (p > 0.05). Chỉ có một số ít trẻ cần điều trị hồi sức tích cực, và mặc dù tỷ lệ nhập ICU ở nhóm nhiễm các tác nhân khác cao hơn nhóm HAdV (5.5% so với 1.1%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Không ghi nhận trường hợp tử vong nào ở cả hai nhóm.

Phân tích tương quan Pearson được thực hiện để đánh giá mỗi liên hệ giữa thời gian nằm viện và các chỉ số sinh hóa ở trẻ nhiễm HAdV. Kết quả cho thấy mối tương quan thuận mức độ vừa giữa thời gian nằm viện với tăng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP và procalcitonin. Ngoài ra, việc sửdụng kháng sinh cũng làm kéo dài thời gian nằm viện. Ngược lại, ở nhóm không nhiễm HAdV, phân tích tương tự không cho thấy mối tương quan giữa thời gian nằm viện với tăng số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tinh, CRP, procalcitonin hay việc sử dụng kháng sinh.

Đồng nhiễm ở bệnh nhân HAdV

Trong nhóm trẻ nhiễm HADV, có 56/98 trẻ được chẩn đoán đồng nhiễm virus, với ít nhất một loại virus hó hấp khác ngoài HAdV. Trong nhóm trẻ đồng nhiễm, các virus được phát hiện thường gặp nhất là rhinovirus/enterovirus, được ghi nhận ở 27/56 trẻ, và cúm AB được phát hiện ở 14 trẻ. Khi so sánh trẻ chỉ nhiễm HAdV với trẻ đồng nhiễm virus, không ghi nhận sự khác biệt về các chỉ số xét nghiệm cũng như hình ảnh X-quang ngực giữa hai nhóm. Các biểu hiện lâm sảng nhìn chung cũng không khác biệt, ngoại trừ khỏ khẻ gặp nhiều hơn ở trẻ đồng nhiễm (p = 0.029) tuy nhiên không có sự khác biệt giữa trẻ có và không có đồng nhiễm rhino/enterovirus (p = 0.754) Ngoài ra, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sử dụng kháng sinh giữa hai nhóm. Tuy nhiên, hỗ trợ oxy, điều trị khỉ dụng và corticosteroid đường toàn thân được sử dụng nhiều hơn ở trẻ đồng nhiễm virus (p < 0.05)

So sánh giữa trẻ chỉ nhiễm HAdV và trẻ nhiễm các virus khác

Khi so sánh trẻ chỉ nhiểm HAdV với trẻ nhiễm các virus khác, sau khi đã loại trừ các trường hợp đồng nhiễm, vẫn cho kết quả tương tự. Sốt gặp nhiều hơn ở nhóm chỉ nhiễm HADV (97.7% so với 74%; p < 0.001 ) đồng thời thời gian sốt cũng kéo dài hơn (6.2 ± 3.9 so với 3.4 + 2.3 ngày: p < 0.001) so với nhóm chứng. Trẻ chỉ nhiễm HAdV thường có đau họng (54.5% so với 13.7%; p< 0.001) và nỗi hạch (43.2% so với 12.3%, p = 0.02 ) nhiều hơn. Ngược lại, trẻ không nhiễm HAdV có các triệu chứng hô hấp nặng hơn, bao gồm khò khè (23.3% so với 6.8%; p = 0.017 ) suy hô hấp

(45.2% so với 6.8%; p = 0.001 ) độ bão hòa oxy thấp hơn (96 ± 3.8 so với 98.3±1.2; p < 0.001 ) với tỷ lệ giảm oxy máu ≤ 94% cao hơn (23.3% so với 0%; p < 0.001 ). Tần suất các triệu chứng khác không khác biệt giữa hai nhóm.

Trẻ nhiễm HAdV có các chỉ số viêm cao hơn so với trẻ mắc các nhiễm trùng hô hấp khác, thể hiện qua CRP cao hơn (54.1 ± 55.4 so với 16.5 + 33.8 mg/L; p < 0.001 ) procalcitonin cao hơn (1.7+ 2.3 so với 0.7 ± 12 ng/ml; p = 0.0321 fibrinogen cao hơn (472.5 ± 131.5 so với 352.2 ± 137 mg/dL; p = 0.008 ) và số lượng trung tỉnh cao hơn (8.272 ± 4.745 so với 5.349 – 4.003 tế bào/mm3 p < 0.001 ). Ngoài ra, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về bất thường trên X-quang ngực giữa hai nhóm.

Tỉ lệ sử dụng kháng sinh cao hơn ở trẻ chỉ nhiễm HAdV (70.5% so với 27.4%; p < 0.001 ), trong khi hỗ trợ oxy thường gặp hơn ở trẻ đồng nhiễm virus (4.5% so với 37%, p < 0.001 ).

Thảo luận

HAdV thường là nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em, cả ở trẻ có miễn dịch bình thường lần trẻ suy giảm miễn dịch, đồng thời đặt ra nhiều thách thức trong chẩn đoán phân biệt và xây dựng chiến lược điều trị hiệu quả. Biểu hiện Hm8803 hiện đang mở của nhiễm HAdV rất đa dạng, từ các triệu chứng nhẹ ở đường hô hấp trên đến các nhiễm trùng nặng đường hô hấp dưới. Khó khăn trong chẩn đoán Hm8803 hiện đang mở nhiễm HAdV xuất phát từ sự chồng lấp triệu chứng với các tác nhân hô hấp khác do vi khuẩn hoặc virus.

Mặc dù nhiễm HAdV được ghi nhận quanh năm, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mắc đạt đỉnh vào mùa xuân, khác với một số nghiên cứu trước đây. Krajden và công sự ghi nhân không có sự thay đổi theo mùa, trong khi Peled và công sự báo cáo tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa đông (tháng 12-2). Điều thú vị là sự khác biệt này có thể liên quan đến những thay đổi dịch tễ do đại dịch COVID-19 gây ra. Các nỗ lực toàn cầu nhấm hạn chế sự lây lan của COVID-19, bao gồm giãn cách xã hội, đeo khẩu trang, đóng cửa trường học và nhà trẻ, cũng như hạn chế đi lại, đã làm gián đoạn sự lưu hành của các virus hô hấp, dẫn đến giảm phơi nhiễm các tác nhân virus cổ điển và làm suy giảm miễn dịch trong cộng đồng. Sau khi các biện pháp hạn chế trong đại địch đỡ bỏ, sự gia tăng lưu hành các virus hô hấp đã làm tăng số lượng trẻ nhạy cảm với bệnh, đặc biệt là những trẻ chưa từng tiếp xúc với virus này trong thời gian đại dịch.

Trong nghiên cứu đoàn hệ, trẻ nhiễm HAdV nhỏ tuổi hơn trẻ mắc các nhiễm trùng khác, và phần lớn các trường hợp HAdV được phát hiện ở trẻ dưới 5 tuổi (75%), nhấn mạnh tính dễ tổn thương ở nhóm tuổi này. Đáng chú ý, tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây, gợi ý khả năng chịu ảnh hưởng của sự khác biệt vùng miền, khác biệt quần thể nghiên cứu hoặc thay đổi trong động học lưu hành virus, đặc biệt trong bối cảnh hậu COVID-19. Sự suy giảm miễn dịch cộng đồng do giảm lưu hành virus trong thời kỳ đại dịch có thể đã góp phần làm thay đổi nhóm tuổi nhiễm HAdV. Trong nghiên cứu đoàn hệ này, các biểu hiện Hm8803 hiện đang mở thường gặp bao gồm sốt (90%) với thời gian trung bình khoảng 5 ngày, họ (75%), đau họng (52%) và nổi hạch (32%). Những kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Trẻ nhiễm HAdV có tần suất sốt cao hơn, thời gian sốt kéo dài hơn và tỷ lệ co giật do sốt cao hơn (15.3%) so với trẻ nhiễm các virus khác (6.8%). Những phát hiện này cùng cố kết quả một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu về căn nguyên virus của co giật do sốt, trong đó nhấn mạnh vai trò nổi bật của HAdV trong số các virus hó hấp gây co giật do sốt (chiếm 55.5% tổng số các trường hợp). Các nghiên cứu trước đây đã xác định HAdV là một tác nhân tiềm tàng gây bệnh ở trẻ suy giảm miễn dịch nặng, những bệnh nhân thường biểu hiện viêm phổi và cần hỗ trơ oxy. Trong nghiên cứu này, ở các bệnh nhân HAdV có chức năng miễn dịch bình thường, ghi nhận tổn thương đường hô hấp dưới kèm bất thường x-quang ngực ở 35 trường hợp (60%), khô khè ở 16 trường hợp (16%) và giảm oxy máu ở 3 trường hợp (3%). Các phát hiện này khá tương đồng với nghiên cứu của Sun và cộng sự và Yao và cộng sự, trong đó bắt thường xquang ngực được ghi nhận lần lượt là 48% và 86% bệnh nhân. Các đặc điểm hình ảnh học không khác biệt đáng kể giữa trẻ nhiễm HAdV và trẻ nhiễm virus hô hấp khác. Điều này cho thấy x-quang ngực có thể có giá trị hạn chế trong việc phân biệt HAdV với các căn nguyên virus khác gây bệnh hô hấp.

Trẻ nhiễm HẠdV có tỷ lệ suy hô hấp, nhu cầu hỗ trợ oxy và nhập ICU thấp hơn so với trẻ nhiễm các virus hô hấp khác. Tuy nhiên, mặc dù mức độ nặng về hô hấp trên Hm8803 hiện đang mở thấp hơn, trẻ nhiễm HAdV lại có đáp ứng viêm mạnh hơn trong diễn tiến bệnh, thể hiện qua tần suất và mức độ tâng của các dấu ấn sinh hóa, cung cấp những hiểu biết quan trọng về đặc điểm điển hình của bệnh lý virus này. Tương tự các tác giả khác đã mô tả, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sự gia tăng đáng kể các dầu ẩn viêm, bao gồm CRP, procalcitonin và fibrinogen ở trẻ nhiễm HAdV so với trẻ nhiễm các tác nhân hô hấp khác. Những phát hiện này cho thấy đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân nhiễm HAdV mạnh hơn, giống với nhiểm khuẩn hơn là nhiễm virus.

Hệ quả hợp lý từ các đặc điểm lâm sảng và sinh hỏa đã mô tả là trẻ nhiễm HAdV có khả năng được điều trị kháng sinh cao hơn đáng kể so với trẻ mắc các nhiễm trùng khác; điều này được cũng cố bởi mối tương quan thuân giữa thời gian nằm viện và việc sử dụng kháng sinh ở nhóm trẻ nhiễm HAdV. Dữ liệu này phù hợp với các nghiên cứu trước đây trên quần thể trẻ em, trong đó ghi nhân xu hướng kẻ đơn kháng sinh quả mức trong các trường hợp nhiễm HAdV. Cụ thể, đáp ứng viêm giống nhiễm khuẩn và việc thiếu các dầu ẩn sinh học đặc hiệu cho chẩn đoán HAdV dần đến tỉnh trạng lạm dụng kháng sinh và nhập viện không cần thiết, làm tăng gánh nặng y tế cũng như sự lo lắng cho người nhà và bác sĩ. Điều này nhấn mạnh tầm quan trong của việc cải thiện các chiến lược chẩn đoán phân biệt căn nguyên virus và vì khuẩn trong nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em, từ đó tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Việc triển khai các bộ kit phát hiện kháng nguyên nhanh được xem là hữu ích đối với nhiễm trùng đường hô hấp trên và có thể hỗ trợ chiến lược “theo dõi chờ đợi” mặc dù các dấu ấn viêm huyết thanh tăng cao. Gần đây, một thang điểm BV Score nhằm phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus – dựa trên sự kết hợp nồng độ TRAIL, IP-10 và CRP đã cho thấy hiệu quả trong việc phân biệt nhiễm adenovirus đơn thuần với đồng nhiễm adenovirus-vi khuẩn ở nhóm trẻ có PCR adenovirus dương tỉnh. Điều này gợi ý rằng việc áp dụng công cụ này có thể góp phần cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý.

Đáp ứng viêm bất thường được ghi nhận ở trẻ nhiễm HAdV cũng đặt ra những thách thức đáng kể trong việc phân biệt nhiễm HAdV với bệnh Kawasaki – một bệnh lý viêm thường gặp ở cùng nhóm tuổi. Trong nghiên cứu này, 4% trẻ trong nhóm HAdV được chẩn đoán bệnh Kawasaki và 2% được điều trị IVIG. Hai tỉnh trang này có nhiều điểm tương đồng về thay đổi các dấu ấn viêm cũng như biểu hiện Hm8803 hiện đang mở như sốt kéo dài, phát ban, viêm kết mạc, thay đổi niêm mạc và nổi hạch, khiến việc chẩn đoán phân biệt trở nên khó khăn. Mỗi liên quan giữa nhiễm adenovirus trước đỏ và bệnh Kawasaki đã được đề xuất dựa trên nhiều dữ liệu dịch tễ học. Mặc dù cơ chế chính xác của mối liên hệ này vẫn đang được nghiên cứu, nghiên cứu của Zsengeller và công sự cho thấy sự xâm nhập của HAdV vào đại thực bào phế nang gây hoạt hóa sớm các tin hiệu tiền viêm, khiển virus có khả năng kích hoạt đáp ứng miễn dịch quá mức, góp phần vào sự phát triển các tỉnh trạng giống Kawasaki. Hiện vẫn chưa rõ liệu HAdV có vai trò như một yếu tố khỏi phát bệnh Kawasaki hay Kawasaki don thuần là một chân đoán phân biệt của nhiễm HADV.

Cuối cùng, nhiều bệnh nhân có đồng nhiễm virus, chiếm tới một nửa nhóm HAdV. Điều này khẳng định khả năng phát hiện virus ở trẻ nhiễm trùng hô hấp đã được cải thiện nhờ tiến bộ của kỹ thuật PCR. Đáng chú ý, mặc dù có đồng nhiễm virus, không ghi nhân sự khác biệt đáng kể về biểu hiện Hm8803 hiện đang mở, các thông số xét nghiệm hay hình ảnh học giữa trẻ chỉ nhiễm HAdV và trẻ có đồng nhiễm virus. Điều này cho thấy HAdV đóng vai trò chủ đạo trong việc biểu hiện triệu chứng, các thay đổi sinh hỏa và đáp ứng viêm quan sát được, bất kể sự hiện diện của các virus khác. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể về nhu cầu điều trị: corticosteroid toàn thân, thuốc giãn phế quản khi dung và hỗ trợ oxy nhiều hơn ở trẻ có HAdV kèm đồng nhiễm virus so với trẻ chỉ nhiễm HAdV đơn thuần. Điều này có thể liên quan đến tần suất khò khè cao hơn ở những bệnh nhân này, gợi ý mức độ nặng của bệnh khi xét về nhu cầu điều trị nếu có thêm một tác nhân virus thứ hai, phù hợp với kết quả của một nghiên cứu gần đây về đồng nhiễm SARS-CoV-2 và các virus hô hấp ở trẻ cm.

Bài viết PHẢN ỨNG VIÊM GIỐNG NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ MẮC ADENOVIRUS DẪN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG PHÙ HỢP: NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ ĐA TRUNG TÂM đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Nhà thuốc online uy tín ✅ tại Hà Nội, HCM của ✅ Dược sĩ Lưu Văn Hoàng.

Đề xuất đánh giá nguy cơ tại khoa cấp cứu để xác định những bệnh nhân nguy cơ rất thấp (ví dụ: điểm Glasgow-Blatchford 0-1) có thể được cho xuất viện và theo dõi ngoại trú. Đối với bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên, chúng tôi đề xuất truyền hồng cầu khi ngưỡng hemoglobin là 7 g/dL. Khuyến cáo truyền erythromycin trước khi nội soi, và nên thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Điều trị nội soi được khuyến cáo đối với các ổ loét đang chảy máu thành tia hoặc rỉ máu, cũng như các mạch máu lộ không chảy máu. Sau khi cầm máu qua nội soi, khuyến cáo sử dụng thuốc PPI liều cao, truyền liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày, sau đó dùng thuốc PPI đường uống 2 lần trong 2 tuần đầu sau nội soi. Nên nội soi lại nếu chảy máu tái phát, và nếu điều trị nội soi thất bại, khuyến cáo thuyên tắc mạch qua catheter.

DANH SÁCH CÁC KHUYẾN CÁO TRONG HƯỚNG DẪN

Phân tầng nguy cơ

1. Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) được phân loại nguy cơ rất thấp – được định nghĩa là có điểm đánh giá nguy cơ với tỷ lệ âm tính giả ≤ 1% đối với kết cục cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong (ví dụ: điểm Glasgow-Blatchford 0-1) – có thể được cho xuất viện và theo dõi ngoại trú thay vì nhập viện (chất lượng bằng chứng rất thấp).

Truyền hồng cầu

2. Chúng tôi đề xuất chiến lược truyền hồng cầu hạn chế, với ngưỡng truyền khi hemoglobin là 7 g/dL ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên (chất lượng bằng chứng thấp).

Điều trị nội khoa trước nội soi

3.    Chúng tôi đề xuất truyền erythromycin trước khi nội soi ở bệnh nhân UGIB (chất lượng bằng chứng rất thấp).

4.    Chúng tôi chưa thể đưa ra khuyến cáo ủng hộ hay phản đối việc sử dụng PPI trước nội soi ở bệnh nhân UGIB.
Nội soi trong xuất huyết tiêu hóa trên

5.    Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân nhập viện hoặc đang được theo dõi tại bệnh viện vì UGIB nên được nội soi trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện (chất lượng bằng chứng rất thấp).

6.    Chúng tôi khuyến cáo điều trị nội soi ở bệnh nhân UGIB do loét có chảy máu thành tia, chảy máu rỉ rả, hoặc có mạch máu lộ không chảy máu (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).7.    Chúng tôi chưa đưa ra khuyến cáo ủng hộ hay phản đối điều trị nội

soi ở bệnh nhân UGIB do loét có cục máu đông bám dính.

8.    Chúng tôi khuyến cáo điều trị cầm máu nội soi bằng đốt điện, đầu dò nhiệt, hoặc tiêm ethanol cho bệnh nhân UGIB do loét (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình).

9.    Chúng tôi đề xuất điều trị cầm máu nội soi bằng clips, argon, hoặc đốt điện đơn cực cho bệnh nhân UGIB do loét (chất lượng bằng chứng từ rất thấp đến thấp).

10.    Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng epinephrine đơn độc cho bệnh nhân UGIB do loét, mà nên phối hợp với một phương pháp cầm máu khác (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng từ rất thấp đến trung bình).

11.    Chúng tôi đề xuất điều trị cầm máu nội soi bằng bột cầm máu TC-325 cho bệnh nhân có loét đang chảy máu (chất lượng bằng chứng rất thấp).

12.    Chúng tôi đề xuất sử dụng clip over-the-scope như một phương pháp cầm máu cho bệnh nhân bị chảy máu do loét tái phát sau khi đã cầm máu nội soi thành công trước đó (chất lượng bằng chứng thấp).

Điều trị ức chế tiết acid sau cầm máu nội soi trong loét chảy máu

13.    Chúng tôi khuyến cáo sử dụng PPI liều cao, truyền liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày sau khi đã cầm máu nội soi thành công cho loét chảy máu (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng từ trung bình đến cao).

14.    Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân nguy cơ cao bị UGIB do loét, sau khi đã cầm máu nội soi và điều trị PPI liều cao ngắn hạn tại bệnh viện, nên tiếp tục dùng PPI đường uống ngày 2 lần cho đến 2 tuần sau lần nội soi ban đầu (chất lượng bằng chứng thấp).

Chảy máu ổ loét tái phát sau khi đã cầm máu nội soi thành công

15. Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân bị chảy máu tái phát sau điều trị nội soi cho loét chảy máu nên được nội soi lại và tiếp tục điều trị nội soi, thay vì phẫu thuật hoặc thuyên tắc động mạch qua catheter.

Thất bại của điều trị cầm máu nội soi đối với loét chảy máu

16. Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân loét chảy máu không đáp ứng với điều trị nội soi nên được điều trị tiếp theo bằng thuyên tắc động mạch qua catheter (chất lượng bằng chứng rất thấp).

TỔNG QUAN

Phân tầng nguy cơ

Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) được phân loại nguy cơ rất thấp – được định nghĩa là có điểm đánh giá nguy cơ với tỷ lệ âm tính giả ≤ 1% đối với kết cục cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong (ví dụ: điểm Glasgow-Blatchford 0-1) – có thể được cho xuất viện và theo dõi ngoại trú thay vì nhập viện (chất lượng bằng chứng rất thấp).

Tóm tắt bằng chứng

Mục tiêu của việc xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ rất thấp là cho phép một số bệnh nhân có thể được xuất viện an toàn từ khoa cấp cứu và theo dõi ngoại trú, qua đó giảm chi phí với rất ít hoặc hầu như không có nguy cơ xảy ra các kết cục xấu cần can thiệp hoặc lẽ ra có thể phòng tránh nếu được điều trị nội trú. Do đó, lợi ích chính của khuyến cáo này mang tính kinh tế nhờ giảm số ca nhập viện.
Các kết cục gộp thường được sử dụng trong các nghiên cứu về thang điểm đánh giá nguy cơ. Chúng tôi chủ yếu dựa vào các kết cục gộp như được định nghĩa trong các nghiên cứu đã được xem xét, vì chúng được xem là phù hợp hơn so với các kết cục đơn lẻ như tái xuất huyết hoặc tử vong khi xác định bệnh nhân nguy cơ rất thấp. Kết cục gộp trong 4 nghiên cứu riêng lẻ mà chúng tôi đánh giá bao gồm các can thiệp tại bệnh viện cho vấn đề xuất huyết (truyền máu và các biện pháp cầm máu) và tử vong, trong khi tổng quan hệ thống các nghiên cứu khác còn bao gồm thêm tình trạng tái xuất huyết dẫn đến tái nhập viện trong kết cục gộp.

Đạt được độ nhạy cao – nhằm giảm thiểu các trường hợp âm tính giả – là yếu tố then chốt khi đưa ra quyết định về quản lý ngoại trú. Âm tính giả xảy ra khi những bệnh nhân thực sự cần can thiệp hoặc có nguy cơ tử vong lại bị phân loại sai bằng công cụ đánh giá nguy cơ là không cần can thiệp hoặc không có nguy cơ tử vong. Điều này có thể dẫn đến việc cho xuất viện những bệnh nhân đáng lẽ cần can thiệp hoặc có thể tử vong. Mục tiêu lý tưởng là không có trường hợp âm tính giả (độ nhạy 100%), nhưng bác sĩ và bệnh nhân có thể cân nhắc mức độ chắc chắn cần thiết để cảm thấy an tâm khi quyết định cho xuất viện từ khoa cấp cứu.

Bệnh nhân có điểm Glasgow-Blatchford bằng 0 có ước tính độ nhạy từ 99%-100%, với giới hạn dưới của khoảng tin cậy 95% là 98%, mặc dù độ đặc hiệu thấp với các ước tính chỉ từ 8% đến 22%. Bệnh nhân có GBS = 0-1 có ước tính độ nhạy khoảng 99%, với cận dưới của CI 95% là 96%-98%; độ đặc hiệu cao hơn, với các ước tính điểm dao động từ 27% đến 40%. Hai nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn cho thấy GBS = 0-1 gặp ở khoảng 19%-24% bệnh nhân đến khám vì xuất huyết tiêu hóa trên. Một mô hình gần đây của Shung và cộng sự có thể được thiết lập để đạt được độ nhạy 99% (tương đương GBS = 0-1) hoặc 100% (tương đương GBS = 0), với độ đặc hiệu cao hơn GBS.
Hình bên dưới minh họa cách tính độ nhạy và độ đặc hiệu cho một quần thể giả định gồm 250 bệnh nhân UGIB, sử dụng ngưỡng GBS = 1 để xác định nhóm nguy cơ rất thấp. Độ nhạy 99% có nghĩa là trong mỗi 100 bệnh nhân thực sự cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong, sẽ có 1 trường hợp âm tính giả – tức là 1 bệnh nhân có GBS 0-1 bị phân loại sai là không cần can thiệp hoặc không có nguy cơ tử vong. Như đã đề cập, khi độ nhạy cao thì độ đặc hiệu thường thấp. Hình bên dưới cho thấy trong số 150 bệnh nhân không cần can thiệp hoặc không tử vong, chỉ có 50 người được phân loại đúng là nguy cơ rất thấp theo GBS = 0-1 (độ đặc hiệu 33%, tỷ lệ dương tính giả 67%). Do đó, phần lớn bệnh nhân không cần can thiệp hoặc không tử vong – và có thể không hưởng lợi từ nhập viện – lại không được phân loại là nguy cơ rất thấp. Việc cải thiện độ đặc hiệu trong khi vẫn duy trì độ nhạy cao là mục tiêu quan trọng trong phát triển mô hình đánh giá nguy cơ mới.
Ban hướng dẫn đã cân nhắc liệu mức độ nhạy thấp hơn 100% có chấp nhận được hay không và kết luận rằng mục tiêu đạt độ nhạy 99% là hợp lý, vì độ đặc hiệu cao hơn đi kèm với mức giảm nhẹ về độ nhạy sẽ cho phép nhiều bệnh nhân được xuất viện hơn. Hai công cụ phân tầng nguy cơ dường như đạt độ nhạy khoảng 99% là GBS = 0-1 và mô hình của Shung. Tuy nhiên, ban hướng dẫn chỉ đề cập đến GBS trong khuyến cáo vì GBS đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều bối cảnh khác nhau, trong khi mô hình của Shung hiện mới chỉ được đánh giá trong một bối cảnh.

Điều quan trọng là ngưỡng được đề xuất với tỷ lệ âm tính giả 1% (tương ứng với độ nhạy 99%) cho kết cục cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong đóng vai trò như một định hướng để đánh giá các mô hình tiên lượng sẽ được phát triển trong tương lai. Nguyện vọng bệnh nhân và bác sĩ liên quan đến mức độ chắc chắn về nguy cơ và mong muốn điều trị ngoại trú so với nội trú nên đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định các ngưỡng này. Các quyết định cần được cá thể hóa dựa trên tuổi bệnh nhân, bệnh kèm, độ tin cậy, khả năng tiếp cận cơ sở y tế sau khi xuất viện.

Mặc dù các nghiên cứu quan sát cho thấy điểm GBS và mô hình có thể xác định bệnh nhân nguy cơ rất thấp với độ nhạy cao, nhưng bằng chứng còn hạn chế để chứng minh rằng việc cho những bệnh nhân này xuất viện từ khoa cấp cứu và quản lý ngoại trú thực sự an toàn, với rất ít hoặc không có nguy cơ, so với việc nhập viện. Chỉ có 1 nghiên cứu đáp ứng tiêu chí của PICO này được xác định. Trước khi áp dụng quy tắc rằng bệnh nhân có GBS = 0 sẽ không nhập viện trừ khi có lý do khác, không có trường hợp nào trong số 105 bệnh nhân có GBS = 0 cần can thiệp tại bệnh viện (truyền máu, nội soi hoặc phẫu thuật) hoặc tử vong trong vòng 30 ngày. Sau khi áp dụng quy tắc này, cũng không có trường hợp nào trong 84 bệnh nhân có GBS = 0 không nhập viện cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong trong thời gian theo dõi. Ngoài ra, một loạt ca hồi cứu ghi nhận rằng sau khi triển khai một quy trình trong đó những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp có GBS = 0-1 sẽ được cho xuất viện từ khoa cấp cứu và theo dõi ngoại trú nếu không có lý do khác để nhập viện, thì không có bệnh nhân nào trong số 103 người có GBS = 0-1 được xuất viện cần can thiệp tại bệnh viện hoặc tử vong trong vòng 30 ngày.

Kết luận

Việc sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ xác định những bệnh nhân có nguy cơ ≤ 1% cần truyền máu, can thiệp cầm máu hoặc tử vong – những người có thể được cho xuất viện và điều trị ngoại trú – sẽ giúp giảm số ca nhập viện và chi phí. Điểm Glasgow-Blatchford 0-1 đáp ứng được tiêu chí này và cho phép nhiều bệnh nhân được xuất viện hơn so với ngường GBS = 0, vốn là ngưỡng được đề xuất trong hướng dẫn ACG năm 2012.

Truyền khối hồng cầu

Chúng tôi đề xuất chiến lược truyền hồng cầu hạn chế, với ngưỡng truyền khi hemoglobin là 7 g/dL ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên (chất lượng bằng chứng thấp).

Tóm tắt bằng chứng

Đối với dân số chung bị thiếu máu (không chỉ riêng UGIB), các hướng dẫn hiện hành tại Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo mạnh về ngưỡng truyền hồng cầu hạn chế là 7 g/dL ở những bệnh nhân nhập viện có huyết động ổn định, bao gồm cả bệnh nhân hồi sức tích cực, và ngưỡng 8 g/dL ở những bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật chỉnh hình hoặc tim mạch, cũng như những người có bệnh tim mạch từ trước. Khuyến cáo này cho rằng ngưỡng 7 g/dL có khả năng tương đương với 8 g/dL, nhưng chưa có đủ bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên ở tất cả các nhóm bệnh nhân; đặc biệt, bằng chứng được đánh giá là chưa đủ để đưa ra khuyến cáo ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp. Các khuyến cáo này dựa trên một tổng quan hệ thống cho thấy các chiến lược truyền máu hạn chế giúp giảm 43% số bệnh nhân cần truyền hồng cầu, mà không có bằng chứng cho thấy ảnh hưởng đến các kết cục Hm8803 hiện đang mở quan trọng.

Có hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đáp ứng tiêu chí để đánh giá chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do trong xuất huyết tiêu hóa trên. Villaneuva và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa ngưỡng truyền 7 g/dL và 9 g/dL trên 899 bệnh nhân, với kết cục chính là tử vong sau 45 ngày. Những bệnh nhân có chảy máu ồ ạt mất máu cấp và những người có bệnh mạch máu ngoại biên có triệu chứng, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 90 ngày trước đó đã bị loại trừ. Việc truyền máu ít xảy ra hơn ở nhóm chiến lược hạn chế (49% so với 86%, p < 0.001). Nhóm hạn chế có tỷ lệ tử vong thấp hơn (5% so với 9%, p = 0.02), ít chảy máu tái phát hơn (10% so với 16%, p = 0.01) và ít phản ứng truyền máu (3% so với 9%, p = 0.001) cũng như biến chứng tim mạch (11% so với 16%, p = 0.04) hơn.

Jairath và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, trong đó các cơ sở tham gia được phân ngẫu nhiên vào các nhánh nghiên cứu. Ba bệnh viện được phân vào ngưỡng truyền máu 8 g/dL và ba bệnh viện vào ngưỡng 10 g/dL, với tiêu chí loại trừ duy nhất là xuất huyết mất máu ồ ạt. Sự phân bố không đồng đều giữa hai nhóm nghiên cứu (43% và 57%); đồng thời cũng ghi nhận khả năng có sai lệch chọn mẫu. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu giữa nhóm hạn chế và nhóm tự do nhỏ hơn dự kiến (33% so với 46%, p = 0.23), có thể ít nhất một phần do mức độ tuân thủ chính sách truyền máu thấp hơn ở nhóm tự do. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chiến lược hạn chế và tự do về tử vong trong vòng 28 ngày (5% so với 7%), chảy máu tái phát (5% so với 9%), phản ứng truyền máu (1% so với 2%), hoặc các biến cố huyết khối/thiếu máu cục bộ (4% so với 7%).

Dựa trên các bằng chứng, hướng dẫn đề xuất chiến lược truyền máu hạn chế. Ngưỡng truyền máu được chọn là hemoglobin 7 g/dL (tức là truyền khi Hb giảm dưới 7 g/dL), vì thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy lợi ích của chiến lược hạn chế trong UGIB đã sử dụng ngưỡng này. Ngoài ra, một phân tích gộp các RCT ở bệnh nhân có chỉ định truyền máu bất kỳ cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về ảnh hưởng lên tử vong giữa chiến lược truyền hạn chế và tự do khi so sánh nhóm sử dụng ngưỡng hạn chế 8-9 g/dL với nhóm sử dụng ngưỡng 7 g/dL. Do các RCT này loại trừ bệnh nhân UGIB mất máu ồ ạt và thực tế rằng nồng độ hemoglobin ở bệnh nhân tụt huyết áp sẽ giảm thêm sau hồi sức dịch ngay cả khi không còn chảy máu, hướng dẫn thống nhất rằng việc truyền máu cho bệnh nhân tụt huyết áp trước khi Hb giảm đến 7 g/dL là hợp lý.

Do thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân UGIB có bệnh tim mạch từ trước, và theo khuyến cáo hiện hành sử dụng ngưỡng 8 g/dL ở nhóm này, hướng dẫn cho rằng ngưỡng này là hợp lý đối với bệnh nhân UGIB có bệnh nền tim mạch. Cần phân biệt nhóm này với bệnh nhân có hội chứng vành cấp. Ở nhóm sau, bằng chứng rất hạn chế; tuy nhiên, phân tích gộp từ 2 nghiên cứu nhỏ ở bệnh nhân thiếu máu kèm hội chứng vành cấp (N = 141) hoặc bệnh mạch vành ổn định được can thiệp tim mạch (N = 14) cho thấy có thể có xu hướng tăng tử vong với chiến lược truyền máu hạn chế (ngưỡng 8 g/dL hoặc Hct 24%). Do đó, có thể cân nhắc ngưỡng cao hơn 8 g/dL ở bệnh nhân UGIB kèm hội chứng vành cấp, dù bằng chứng còn rất hạn chế.

Kết luận

Chiến lược truyền hồng cầu hạn chế – truyền khi hemoglobin giảm dưới 7 g/dL – có vẻ giúp giảm chảy máu tái phát và tử vong; kết luận này không thay đổi so với hướng dẫn ACG năm 2012. Ở bệnh nhân tụt huyết áp, có thể truyền ở mức hemoglobin cao hơn do sự cân bằng lại sau hồi sức dịch, và ngưỡng 8 g/dL là hợp lý ở bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó.

Điều trị nội khoa trước nội soi

Chúng tôi đề xuất truyền erythromycin trước khi nội soi ở bệnh nhân UGIB (chất lượng bằng chứng rất thấp)

Tóm tắt bằng chứng

Cơ sở lý luận của việc sử dụng thuốc tăng nhu động như erythromycin là giúp đẩy máu và cục máu đông xuống đoạn xa của đường tiêu hóa trên, từ đó cải thiện khả năng quan sát khi nội soi và nâng cao giá trị chẩn đoán. Việc tăng khả năng chẩn đoán lý tưởng sẽ cải thiện các kết cục Hm8803 hiện đang mở quan trọng như chảy máu tái phát, nhờ tăng tỷ lệ bệnh nhân được xử trí phù hợp (ví dụ: điều trị nội soi và điều trị nội khoa) dựa trên các phát hiện nội soi. Hướng dẫn cũng xác định trước các lợi ích tiềm năng khác có ý nghĩa: giảm nhu cầu nội soi lại (nếu chẩn đoán chính xác hơn ngay từ lần nội soi đầu) và giảm thời gian nằm viện (do chẩn đoán sớm các trường hợp nguy cơ thấp để xuất viện sớm hơn, đồng thời giảm số lần nội soi lặp lại – yếu tố có thể kéo dài thời gian nằm viện).

Quá trình tìm kiếm của chúng tôi xác định được một tổng quan hệ thống gồm 8 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và thêm 1 RCT được công bố sau đó, bao gồm 29 bệnh nhân được phân vào nhóm erythromycin hoặc rửa dạ dày. Chỉ có 1 trong số 9 RCT này báo cáo kết quả về tiêu chí quan trọng là chảy máu tái phát: 1/14 ở nhóm erythromycin so với 2/15 ở nhóm rửa dạ dày; chênh lệch -6%. Kết quả về tử vong được báo cáo trong 3 RCT; phân tích gộp của chúng tôi cho thấy với erythromycin so với giả dược/không điều trị, RR = 0.81. Phân tích gộp 8 RCT cho thấy erythromycin giúp giảm nhu cầu nội soi lại và giảm số ngày nằm viện. Số đơn vị máu truyền có xu hướng thấp hơn khi dùng erythromycin, tuy nhiên sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu.

Mặc dù chưa có bằng chứng cho thấy erythromycin giúp giảm chảy máu tái phát và tử vong, thuốc này vẫn mang lại những lợi ích đáng kể như giảm nhu cầu nội soi lặp lại và rút ngắn thời gian nằm viện. Lợi ích kinh tế từ việc giảm số thủ thuật và thời gian nằm viện, cùng với mong muốn của bệnh nhân tránh các thủ thuật và ngày nằm viện, chi phí tương đối thấp và dễ sử dụng, đã khiến ban hướng dẫn đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc sử dụng erythromycin trước nội soi. Các bằng chứng hiện có không cho thấy lợi ích chỉ giới hạn ở một nhóm bệnh nhân cụ thể nào trong UGIB cấp. Bằng chứng về thuốc tăng nhu động khác như metoclopramide còn rất hạn chế, chủ yếu từ các tóm tắt nghiên cứu cũ, và không ủng hộ cho việc sử dụng thuốc này.

Liều khuyến cáo là truyền tĩnh mạch 250 mg, vì đây là liều được sử dụng phổ biến nhất trong các RCT. Thuốc được truyền trong 5-30 phút (thường là 20-30 phút), sau đó tiến hành nội soi trong vòng 20-90 phút. Erythromycin đường tĩnh mạch có thể kéo dài khoảng QT, với mức độ ảnh hưởng liên quan đến tốc độ truyền và liều dùng, và rất hiếm khi gây rối loạn nhịp thất như xoắn đỉnh. Tuy nhiên, tổng quan các báo cáo ca bệnh cho thấy biến cố này chủ yếu xảy ra khi dùng liều cao hơn và/hoặc lặp lại nhiều lần. Dù vậy, một số nghiên cứu đã loại trừ các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xoắn đỉnh, bao gồm kéo dài QT trên điện tâm đồ, bệnh tim, rối loạn điện giải, rối loạn chức năng gan, dùng thuốc chống loạn nhịp, và các thuốc kéo dài QT là cơ chất của CYP3A4 (ví dụ: terfenadine, astemizole).

Kết luận

Truyền tĩnh mạch 250 mg erythromycin trong vòng 20-90 phút trước nội soi có thể giúp giảm nhu cầu nội soi lặp lại và rút ngắn thời gian nằm viện, mặc dù chưa có bằng chứng cho thấy cải thiện kết cục Hm8803 hiện đang mở như chảy máu tái phát. Hướng dẫn ACG năm 2012 đã nêu rằng việc truyền thuốc này “nên được cân nhắc”.

Chúng tôi chưa thể đưa ra khuyến cáo ủng hộ hay phản đối việc sử dụng PPI trước nội soi ở bệnh nhân UGIB

Tóm tắt bằng chứng

Tổng quan hệ thống xác định được 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược đánh giá việc sử dụng PPI trước nội soi. Tuy nhiên, trong 2 nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị theo nhóm ban đầu (giả dược hoặc PPI) sau khi nội soi. Do thực hành Hm8803 hiện đang mở hiện nay yêu cầu sử dụng PPI ở bệnh nhân loét, nên 2 nghiên cứu này không phù hợp với thực hành hiện tại. Thiết kế này cũng có vấn đề về phương pháp luận, vì nếu bệnh nhân trong nhóm giả dược cần PPI nhưng vẫn tiếp tục dùng giả dược sau nội soi, trong khi nhóm PPI tiếp tục được dùng PPI, thì sẽ tạo ra sai lệch có lợi cho nhóm PPI. Do đó, hai nghiên cứu này không cho phép đánh giá các kết cục sau nội soi như chảy máu tái phát và tử vong, nên hướng dẫn chỉ dựa vào nghiên cứu của Lau và cộng sự để đánh giá các kết cục này. Cả 3 nghiên cứu được sử dụng để đánh giá các kết cục trước thời điểm nội soi, chẳng hạn như nhu cầu điều trị nội soi.

Lau và cộng sự không tìm thấy bằng chứng cho thấy lợi ích của PPI (omeprazole đường tĩnh mạch, bolus 80 mg sau đó truyền 8 mg/giờ) so với giả dược trong việc giảm chảy máu tái phát hoặc tử vong. Tương tự, phân tích gộp của chúng tôi từ 2 nghiên cứu khác bị loại trừ cũng không cho thấy lợi ích về chảy máu tái phát hoặc tử vong, mặc dù có xu hướng thiên lệch có lợi cho PPI. Tuy nhiên, phân tích gộp của cả 3 nghiên cứu cho thấy việc sử dụng PPI so với giả dược giúp giảm nhu cầu điều trị cầm máu nội soi trong lần nội soi ban đầu.

Do đó, các bằng chứng hạn chế và chất lượng thấp cho thấy không có lợi ích rõ ràng của việc dùng PPI trước nội soi đối với tình trạng chảy máu tiếp diễn hoặc tử vong, mặc dù các khoảng tin cậy cho những kết cục này còn rộng. Trong bối cảnh thiếu bằng chứng về lợi ích Hm8803 hiện đang mở, hội đồng chuyên gia không thể đưa ra khuyến cáo chống lại việc sử dụng PPI trước nội soi. Tuy nhiên, hội đồng cũng không khuyến cáo chống lại việc dùng PPI trước nội soi, do bằng chứng còn thiếu chính xác và có thêm các dữ liệu gián tiếp khác. Dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy liệu pháp PPI liều cao sau nội soi giúp giảm chảy máu tái phát sau can thiệp nội soi ở bệnh nhân có loét với dấu hiệu nguy cơ cao, cũng như ở những bệnh nhân có cục máu đông bám dính nhưng không được điều trị nội soi. Điều này gợi ý rằng PPI trước nội soi có thể mang lại một số lợi ích cho một nhóm nhỏ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Ngoài ra, ở những bệnh nhân không được nội soi hoặc điều trị cầm máu nội soi, hoặc bị trì hoãn, hội đồng cho rằng có thể cân nhắc dùng PPI trước nội soi dựa trên bằng chứng rất gián tiếp từ một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên. Phân tích này cho thấy giảm nguy cơ chảy máu tái phát, nhưng không giảm tử vong, khi so sánh PPI với giả dược hoặc thuốc đối kháng thụ thể H2.

Việc dùng PPI trước nội soi có thể giúp giảm nhẹ nhu cầu can thiệp nội soi. Những bác sĩ và bệnh nhân coi trọng việc giảm nhu cầu can thiệp này có thể lựa chọn sử dụng PPI trước nội soi. Các yếu tố kinh tế cũng khác nhau tùy từng hệ thống y tế: chi phí tăng thêm khi dùng PPI cho tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên so với khoản tiết kiệm nhờ tránh được nội soi ở một số ít bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến quyết định.

Kết luận

Các bằng chứng hiện có cho thấy không có lợi ích của việc dùng PPI trước nội soi đối với các kết cục Hm8803 hiện đang mở, do đó không thể đưa ra khuyến cáo sử dụng. Tuy nhiên, do có giảm nhẹ nhu cầu can thiệp nội soi, cùng với khả năng chưa được chứng minh rằng PPI có thể mang lại lợi ích cho một nhóm nhỏ bệnh nhân và/hoặc những trường hợp không thể thực hiện nội soi hoặc bị trì hoãn, chúng tôi không khuyến cáo chống lại việc sử dụng. Các hướng dẫn khác đưa ra quan điểm rất khác nhau, từ khuyến cáo sử dụng đến khuyến cáo không sử dụng PPI trước nội soi. Trong các hướng dẫn trước đây, chúng tôi cho rằng PPI trước nội soi có thể được cân nhắc để giảm nhu cầu can thiệp nội soi nhưng không cải thiện kết cục Hm8803 hiện đang mở. Các hướng dẫn nên đưa ra một hành động khuyến cáo cụ thể. Do đó, những cách diễn đạt như “có thể cân nhắc” vốn không nghiêng về khuyến cáo hay không sử dụng (ví dụ như dùng PPI), hiện không còn được sử dụng.

Nội soi trong xuất huyết tiêu hóa trên

Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân nhập viện hoặc đang được theo dõi tại bệnh viện vì UGIB nên được nội soi trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện (chất lượng bằng chứng rất thấp)

Tóm tắt bằng chứng

Việc chẩn đoán sớm không đủ để là lý do cho nội soi sớm; cần có bằng chứng cho thấy lợi ích về mặt Hm8803 hiện đang mở, kinh tế hoặc các kết cục hướng đến bệnh nhân. Những lợi ích tiềm năng của nội soi sớm bao gồm đánh giá tiên lượng chính xác hơn để định hướng xử trí (ví dụ: thời điểm cho ăn lại và xuất viện) và triển khai sớm điều trị nội soi hoặc nội khoa dựa trên kết quả nội soi. Những nguy cơ tiềm tàng có thể bao gồm tử vong hoặc biến chứng nếu nội soi được thực hiện trước khi hồi sức thích hợp và kiểm soát các bệnh đi kèm đang hoạt động, cũng như kết cục kém hơn khi nội soi ngoài giờ hành chính. Khuyến cáo này chỉ áp dụng cho bệnh nhân đã nhập viện hoặc đang được theo dõi tại bệnh viện. Những bệnh nhân được xác định là nguy cơ rất thấp và được xuất viện từ khoa cấp cứu với kế hoạch theo dõi ngoại trú không được xem xét. Các nghiên cứu quan sát được đưa vào do thiếu RCT trực tiếp trả lời câu hỏi nghiên cứu. Vì có thể tồn tại những khác biệt cơ bản về các đặc điểm quan trọng ảnh hưởng đến kết cục giữa nhóm được nội soi sớm và không được nội soi sớm trong các nghiên cứu không ngẫu nhiên, nên chỉ những nghiên cứu quan sát có điều chỉnh thống kê đầy đủ trong đánh giá kết cục mới được đưa vào phân tích.

Quần thể chung bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào đánh giá nội soi trong vòng 24 giờ so với sau 24 giờ. Tuy nhiên, có một RCT so sánh nội soi thực hiện ≤ 12 giờ so với > 12 giờ sau khi bệnh nhân đến khám ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Tác giả chỉ báo cáo kết quả ở những bệnh nhân có chảy máu do loét được xác nhận qua nội soi, và nhận thấy không giảm tình trạng chảy máu tái phát hoặc tử vong. Bằng chứng chất lượng rất thấp từ các nghiên cứu quan sát cho thấy những bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên và được nội soi trong vòng 1 ngày sau nhập viện có thời gian nằm viện ngắn hơn so với những người không được nội soi sớm. Hai trong số các nghiên cứu quan sát này còn ghi nhận nguy cơ phải phẫu thuật thấp hơn, và một nghiên cứu khác báo cáo giảm tỷ lệ tử vong khi nội soi trong vòng 1 ngày sau nhập viện. Tuy nhiên, vẫn chưa chắc chắn liệu nội soi được ghi nhận là “trong vòng 1 ngày sau nhập viện” trong các nghiên cứu sử dụng dữ liệu cơ sở có thực sự diễn ra trong vòng 24 giờ hay không; một số trường hợp có thể được thực hiện vào ngày tiếp theo, tức là sau hơn 24 giờ kể từ khi nhập viện.

Đặc điểm Hm8803 hiện đang mở nguy cơ thấp. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ trên những bệnh nhân có đặc điểm Hm8803 hiện đang mở nguy cơ thấp (huyết động ổn định, không có bệnh nặng đi kèm) cho thấy nội soi trong vòng 2-6 giờ sau đánh giá ban đầu giúp phát hiện các tổn thương nguy cơ thấp trên nội soi (ví dụ: loét đáy sạch, Mallory-Weiss). Những phát hiện này cho phép xuất viện và theo dõi ngoại trú ở ít nhất 40% bệnh nhân. Việc giảm nhu cầu điều trị nội trú chỉ được ghi nhận ở một trong hai nghiên cứu, do ở nghiên cứu còn lại, các bác sĩ điều trị không tuân theo khuyến cáo của bác sĩ nội soi về việc cho xuất viện và theo dõi ngoại trú ở khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương nguy cơ thấp. Không ghi nhận sự khác biệt về chảy máu tái phát hoặc tử vong giữa các nhóm. Do không có RCT nào so sánh nội soi trong vòng 24 giờ với sau 24 giờ, các tác giả cũng xem xét một nghiên cứu thuần tập lớn gồm 5.415 bệnh nhân huyết động ổn định, không có bệnh nặng đi kèm có loét chảy máu được xác nhận qua nội soi. Kết quả cho thấy nội soi trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện có xu hướng giảm tử vong trong thời gian nằm viện nhưng không làm giảm tử vong sau 30 ngày.

Đặc điểm Hm8803 hiện đang mở nguy cơ cao. Các hướng dẫn trước đây đã gợi ý cân nhắc nội soi trong vòng 12 giờ ở những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao như huyết động không ổn định hoặc xơ gan, mặc dù bằng chứng hỗ trợ là rất hạn chế. Các nghiên cứu liên quan được xác định bao gồm 2 nghiên cứu, nhưng kết quả không nhất quán. Một nghiên cứu thuần tập đại Đan Mạch trên các bệnh nhân có loét chảy máu được xác nhận qua nội soi cho thấy tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nguy cơ cao khi nội soi được thực hiện quá sớm hoặc quá muộn. Cụ thể, tỷ lệ tử vong trong viện thấp hơn khi nội soi được thực hiện 6-24 giờ sau nhập viện ở bệnh nhân huyết động không ổn định và 12-36 giờ sau nhập viện ở bệnh nhân huyết động ổn định nhưng có bệnh nền kèm theo so với khi nội soi được thực hiện ngoài các khoảng thời gian này. Nghiên cứu này đặt ra khả năng nội soi quá sớm có thể gây hại nếu chưa tiến hành hồi sức huyết động đầy đủ và xử trí các bệnh nền đang diễn tiến trước khi nội soi. Ngược lại, một nghiên đơn trung tâm tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ tử vong sau 28 ngày giảm khi nội soi được thực hiện trong vòng 6 giờ so với 6-48 giờ sau khi bệnh nhân đến khám.

Một thử nghiệm RCT ban đầu được báo cáo dưới dạng tóm tắt năm 2015 với kết quả tạm thời và sau đó được công bố đầy đủ vào năm 2020 đã so sánh nội soi khẩn trong vòng 6 giờ sau khi hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa với nhóm đối chứng được chỉ định nội soi trong vòng 6-24 giờ sau hội chẩn ở 516 bệnh nhân được dự đoán nguy cơ cao dựa trên điểm GBS ≥ 12. Kết quả cho thấy không giảm chảy máu tái phát cũng như không giảm tử vong khi nội soi sớm. Tương tự, không ghi nhận lợi ích về thời gian nằm viện hay nhu cầu truyền máu, mặc dù can thiệp cầm máu nội soi được thực hiện nhiều hơn 11.6% ở nhóm nội soi khẩn. Do có khoảng cách thời gian từ lúc bệnh nhân đến viện đến khi được phân nhóm ngẫu nhiên, nghiên cứu thực tế đã so sánh nội soi tại thời điểm trung bình 10 giờ so với 25 giờ sau khi đến viện, với 55% bệnh nhân nhóm đối chứng được nội soi sau hơn 24 giờ. Những dữ liệu này gợi ý rằng khoảng thời gian chờ nội soi thậm chí trên 24 giờ có thể vẫn chấp nhận được trong một số trường hợp.

Nghiên cứu này loại trừ các bệnh nhân sốc tụt huyết áp không ổn định sau hồi sức ban đầu, nhóm chỉ chiếm khoảng 5% bệnh nhân nguy cơ cao. Dựa trên kinh nghiệm Hm8803 hiện đang mở, hội đồng chuyên gia cho rằng những bệnh nhân này cần can thiệp khẩn, bằng nội soi hoặc can thiệp mạch.

Kết luận

Hội đồng khuyến nghị rằng các bệnh nhân nhập viện hoặc đang được theo dõi tại bệnh viện vì xuất huyết tiêu hóa trên rõ ràng, dù được dự đoán nguy cơ thấp hay cao về chảy máu tái phát và tử vong, nên được nội soi tiêu hóa trong vòng 24 giờ kể từ khi đến khám. Hm88 link đăng nhập này dựa trên bằng chứng về lợi ích kinh tế (giảm thời gian nằm viện) cũng như lợi ích Hm8803 hiện đang mở có thể có về giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu phẫu thuật trong các nghiên cứu quan sát. Chúng tôi lựa chọn tính thời gian từ lúc bệnh nhân đến khám thay vì từ lúc nhập viện, do sự khác biệt lớn về thời gian từ khi đến khám đến khi nhập viện giữa các cơ sở y tế. Mặc dù các nghiên cứu quan sát ủng hộ mốc “trong vòng 1 ngày” sử dụng thời điểm nhập viện, hội đồng lo ngại rằng ở những nơi kéo dài giữa thời gian khám và nhập viện, việc tính từ lúc nhập viện có thể gây trì hoãn nội soi quá mức chấp nhận được. Trong các dữ liệu từ một nghiên cứu quan sát lớn cho thấy khả năng gây hại khi nội soi quá sớm ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc có bệnh nền đáng kể, cùng với một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy không có lợi ích của nội soi rất sớm ở bệnh nhân nguy cơ cao, hội đồng thống nhất rằng cần hồi sức đầy đủ và xử trí các bệnh nền đang diễn tiến trước khi tiến hành nội soi. Do đó, hội đồng không đưa vào khuyến nghị từ hướng dẫn năm 2012 rằng nội soi trong vòng 12 giờ “có thể được cân nhắc” ở bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao. Hội đồng cũng lưu ý rằng cách tiếp cận này có vẻ khác với xử trí sốc mất máu do chấn thương, vốn có thể bao gồm can thiệp cầm máu nhanh, hạn chế truyền dịch tinh thể và mục tiêu huyết áp thấp. Tuy nhiên, chưa rõ liệu các chiến lược này có mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân sốc do xuất huyết tiêu hóa trên hay không. Dữ liệu ở bệnh nhân huyết động ổn định, không có bệnh nền kèm theo cho thấy nên thực hiện nội soi càng sớm càng tốt trong giờ làm việc thông thường, vì có thể cho phép xuất viện sớm ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có tổn thương nguy cơ thấp trên nội soi, từ đó giảm thời gian nằm viện và chi phí.

Chúng tôi khuyến cáo điều trị nội soi ở bệnh nhân UGIB do loét có chảy máu thành tia, chảy máu rỉ rả, hoặc có mạch máu lộ không chảy máu (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình

Tóm tắt bằng chứng

Một phân tích gộp năm 2009 gồm 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy lợi ích rõ rệt của điều trị nội soi so với điều trị không nội soi trong việc giảm chảy máu tái phát ở bệnh nhân đang bị chảy máu và bệnh nhân có lộ mạch máu không chảy máu. Tuy nhiên, chưa ghi nhận lợi ích về giảm tử vong. Không có thêm thử nghiệm ngẫu nhiên phù hợp nào được công bố sau đó.

Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp được trích dẫn đều gộp chảy máu phun thành tia và rỉ máu vào một nhóm chung gọi là “chảy máu hoạt động”. Trong thực tế, chảy máu phun thành tia ít gặp hơn nhiều so với rỉ máu. Ngoài ra, nguy cơ chảy máu tái phát có vẻ cao hơn ở bệnh nhân chảy máu phun thành tia so với rỉ máu. Tuy nhiên, ngay cả ở bệnh nhân rỉ máu mà không được điều trị nội soi, tỷ lệ chảy máu tái phát vẫn đủ cao để ủng hộ việc điều trị nội soi. Một tổng hợp từ 8 thử nghiệm tiến cứu trên các bệnh nhân rỉ máu không được can thiệp nội soi cho thấy tỷ lệ chảy máu tái phát gộp là 39%. Cần lưu ý định nghĩa “rỉ máu” có thể khác nhau đáng kể giữa các bác sĩ nội soi. Một số thử nghiệm yêu cầu chảy máu liên tục trong 5 phút quan sát mới được xem là rỉ máu hoạt động, nhằm tránh phân loại nhầm các trường hợp chảy máu nhẹ, thoáng qua là rỉ máu hoạt động.

Kết luận

Như đã nêu trong hướng dẫn ACG năm 2012, điều trị nội soi mang lại lợi ích Hm8803 hiện đang mở quan trọng ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét có các dấu hiệu nguy cơ cao, bao gồm chảy máu đang hoạt động và lộ mạch máu không chảy máu.
(Mục 7-12 liên quan đến nội soi)

Chúng tôi khuyến cáo sử dụng PPI liều cao, truyền liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày sau khi đã cầm máu nội soi thành công cho loét chảy máu (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng từ trung bình đến cao)

Tóm tắt bằng chứng

Giả thuyết dẫn đến việc sử dụng PPI liều cao ở bệnh nhân loét chảy máu là giảm acid trong dạ dày giúp thúc đẩy hình thành và ổn định cục máu đông. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ mức pH dạ dày mục tiêu nên đạt gần 7 hay chỉ cần ức chế sự tiêu hủy cục máu đông do pepsin ở pH > 4-5 là đã đủ.

Chúng tôi xác định được 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với 8 so sánh ngẫu nhiên giữa PPI liều cao (định nghĩa là ≥ 80 mg/ngày trong ít nhất 3 ngày) với giả dược (6 RCT) hoặc không điều trị (2 so sánh trong 1 RCT) sau khi đã cầm máu nội soi thành công. Trong đó, 4 so sánh sử dụng PPI đường tĩnh mạch liên tục với bolus 80 mg, sau đó truyền 8 mg/giờ trong 72 giờ ; 4 so sánh sử dụng PPI ngắt quãng gồm 40 mg uống 2 lần/ngày, 20 mg uống mỗi 6 giờ, hoặc bolus 80 mg, sau đó 40 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ. Có 7 so sánh từ châu Á và 1 từ Iran. Bằng chứng chất lượng cao cho thấy PPI làm giảm chảy máu tái phát, tử vong và nhu cầu phẫu thuật rõ rệt so với giả dược/không điều trị. Phân tích theo phân nhóm không ghi nhận sự khác biệt hiệu quả giữa truyền PPI liên tục và PPI ngắt quãng.

Chúng tôi xác định được 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh PPI liều cao với thuốc đối kháng thụ thể H2 sau khi đã cầm máu nội soi thành công. Trong đó, 4 RCT sử dụng PPI tĩnh mạch với liều bolus 80 mg, sau đó truyền 8 mg/giờ ; 1 RCT sử dụng liều bolus 40 mg, sau đó truyền 6,7 mg/giờ ; 4 RCT sử dụng PPI tĩnh mạch ngắt quãng bao gồm 40 mg mỗi 6 giờ hoặc mỗi 12 giờ, hoặc bolus 80 mg, sau đó 40 mg mỗi 8 giờ hoặc 2 lần/ngày. Có 6 RCT được thực hiện tại Hoa Kỳ hoặc châu Âu. Bằng chứng chất lượng trung bình cho thấy PPI giúp giảm chảy máu tái phát so với thuốc đối vận thụ thể H2. Tuy nhiên, không ghi nhận sự giảm có ý nghĩa về tử vong hoặc nhu cầu phẫu thuật khi dùng PPI. Tương tự như các phân tích trước, không có bằng chứng cho thấy sự khác biệt hiệu quả giữa PPI truyền liên tục và PPI ngắt quãng.

Chúng tôi xác định được 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh phác đồ bolus 80 mg, sau đó truyền liên tục 8 mg/giờ trong 3 ngày với các phác đồ PPI cường độ thấp hơn sau khi đã cầm máu nội soi thành công. Các phác đồ so sánh bao gồm : 40 mg/ngày trong 4 RCT ; 40 mg x 2 lần/ngày trong 3 RCT ; 80 mg x 2 lần/ngày trong 1 RCT ; bolus 80 mg, sau đó 40-80 mg mỗi 6-12 giờ trong 3 RCT ; bolus 40 mg, sau đó truyền 4 mg/giờ trong 1 RCT. Kết quả phân tích gộp cho thấy đối với chảy máu tái phát, phác đồ bolus + truyền liên tục so với phác đồ ít tích cực hơn có xu hướng làm tăng nhẹ nguy cơ chảy máu tái phát. Tuy nhiên, giới hạn dưới của khoảng tin cậy 95% vẫn phù hợp với khả năng giảm nguy cơ tương đối đến 14% hoặc giảm nguy cơ tuyệt đối 2% với phác đồ bolus + truyền liên tục. Phân tích theo nhóm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa liên quan đến liều dùng, tần suất hoặc đường dùng của PPI.

Hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mạnh về việc sử dụng PPI liều cao, truyền liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày sau khi cầm máu nội soi thành công, dựa trên bằng chứng chất lượng cao cho thấy giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong so với giả dược/không điều trị, và bằng chứng chất lượng trung bình cho thấy giảm chảy máu tái phát so với thuốc đối kháng thụ thể H2. Mức độ lợi ích trong các RCT này gần như tương đương giữa phác đồ bolus liều cao, sau đó truyền liên tục (bolus 80 mg, truyền 8 mg/giờ), và phác đồ PPI liều cao ngắt quãng với tổng liều trung bình 80-160 mg/ngày (một số có bolus khởi đầu 80 mg).

Hội đồng sau đó đã xem xét liều dùng và đường dùng của các phác đồ PPI liều cao. Bằng chứng chất lượng cao ủng hộ phác đồ bolus 80 mg, sau đó truyền liên tục 8 mg/giờ ở những bệnh nhân sử dụng PPI tĩnh mạch liều cao truyền liên tục. Ngược lại, các dữ liệu hiện có chưa cho phép xác định chắc chắn liều tối ưu của PPI liều cao dùng ngắt quãng. Dựa trên các RCT, có thể sử dụng liều ngắt quãng 40 mg, 2-4 lần/ngày, dùng đường uống hoặc tĩnh mạch. Tổng liều cao hơn có thể phù hợp hơn với các quần thể phương Tây, do PPI được ghi nhận có tác dụng dược lực học và Hm8803 hiện đang mở kém hơn so với ở các quần thể châu Á. Một liều bolus khởi đầu 80 mg (đường uống hoặc tĩnh mạch) có thể thích hợp nhằm đạt hiệu quả tăng pH dạ dày nhanh hơn trong ngày điều trị đầu tiên. Liều ngắt quãng có thể dùng đường uống nếu bệnh nhân tỉnh táo, không buồn nôn, không nôn và không khó nuốt. Đường uống dường như tạo ra hiệu quả dược lực học tương đương với liều tĩnh mạch tương đương, mặc dù sự tăng pH dạ dày ban đầu khi dùng đường uống có thể chậm hơn khoảng 15-60 phút so với đường tĩnh mạch. Việc lựa chọn giữa truyền liên tục hay dùng ngắt quãng có thể phụ thuộc vào các yếu tố như tính thuận tiện trong sử dụng và chi phí.

Kết luận

Liệu pháp PPI liều cao, được định nghĩa là ≥ 80 mg/ngày trong ≥ 3 ngày, truyền liên tục hoặc ngắt quãng sau khi cầm máu nội soi giúp giảm chảy máu tái phát và tử vong. Phác đồ truyền liên tục nên là bolus 80 mg, sau đó truyền 8 mg/giờ. Ngược lại, liều tối ưu của PPI dùng ngắt quãng (đường uống hoặc tĩnh mạch) vẫn chưa chắc chắn, tuy nhiên chúng tôi đề xuất bolus 80 mg, sau đó 40 mg, 2-4 lần/ngày. Khuyến cáo hiện tại mở rộng so với hướng dẫn năm 2012 của ACG, không chỉ giới hạn ở PPI truyền liên tục mà còn bao gồm PPI liều cao dùng ngắt quãng đường uống hoặc tĩnh mạch.

Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân nguy cơ cao bị UGIB do loét, sau khi đã cầm máu nội soi và điều trị PPI liều cao ngắn hạn tại bệnh viện, nên tiếp tục dùng PPI đường uống ngày 2 lần cho đến 2 tuần sau lần nội soi ban đầu (chất lượng bằng chứng thấp)

Tóm tắt bằng chứng

Hội đồng đã xem xét liều PPI ở các bệnh nhân nguy cơ cao đã được điều trị nội soi và dùng PPI liều cao ngắn hạn. Chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được xác định, bao gồm các bệnh nhân có điểm Rockall ≥ 6, đã được cầm máu nội soi thành công đối với loét có chảy máu hoạt động, lộ mạch máu không chảy máu hoặc cục máu đông bám dính, và đã dùng PPI bolus rồi truyền liên tục trong 3 ngày. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng esomeprazole 40 mg uống 2 lần/ngày so với 1 lần/ngày trong 11 ngày, sau đó tất cả đều tiếp tục esomeprazole 40 mg/ngày thêm 2 tuần. Kết quả cho thấy giảm chảy máu tái phát ở cả mốc 14 ngày và phân tích chính tại 28 ngày. Việc dùng PPI uống 2 lần/ngày trong khoảng 2 tuần được hội đồng đánh giá là an toàn, dung nạp tốt, dễ tiếp cận và chi phí tương đối thấp. Những yếu tố này, cùng với bằng chứng hiệu quả còn hạn chế nhưng có lợi trong giảm chảy máu tái phát, đã dẫn đến khuyến cáo có điều kiện sử dụng PPI 2 lần/ngày đến 2 tuần sau nội soi ban đầu ở nhóm bệnh nhân này. Sau 2 tuần, theo phác đồ của nghiên cứu RCT trên, bệnh nhân được chuyển sang PPI 1 lần/ngày trong 2 tuần tiếp theo. Tuy nhiên, bằng chứng hiện có chưa đủ để xác định liệu việc kéo dài thời gian dùng PPI 2 lần/ngày hoặc kéo dài tổng thời gian điều trị PPI có mang lại thêm lợi ích hay không.

Kết luận

Ở bệnh nhân nguy cơ cao đã được điều trị nội soi và dùng PPI liều cao trong 3 ngày, việc dùng PPI 2 lần/ngày từ ngày 4 đến ngày 14 sau nội soi giúp giảm chảy máu tái phát so với dùng 1 lần/ngày. Đây là khuyến cáo mới dựa trên các bằng chứng xuất hiện sau khi công bố hướng dẫn năm 2012 của ACG.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245.

Bài viết QUẢN LÝ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN THEO ACG 2021 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Nhà thuốc online uy tín ✅ tại Hà Nội, HCM của ✅ Dược sĩ Lưu Văn Hoàng.

Top 1: Dung dịch vệ sinh LA TIATO

Đứng đầu danh sách là , dòng sản phẩm dung dịch vệ sinh chuyên biệt được thiết kế để tối ưu hóa môi trường kiềm cho phụ nữ trước khi quan hệ. Điểm khác biệt lớn nhất của LA TIATO so với các loại dung dịch vệ sinh thông thường chính là bảng thành phần đạt chuẩn y khoa, tập trung vào mục tiêu duy trì pH kiềm ở mức lý tưởng:

Đánh giá chung: Sản phẩm sử dụng các hoạt chất kiềm hóa tự nhiên giúp làm sạch sâu mà không gây khô rát, đồng thời hỗ trợ kháng khuẩn, ngăn ngừa các loại nấm men vốn chỉ ưa sống trong môi trường acid, bảo vệ tính toàn vẹn của tinh binh trước khi gặp trứng. Với kết cấu dịu nhẹ, không chứa chất tẩy rửa mạnh (SLS) hay hương liệu hóa học, LA TIATO đảm bảo an toàn cho vùng nhạy cảm trong giai đoạn chuẩn bị mang thai.

Thông tin sản phẩm

• Xuất xứ: Dược phẩm E&S Việt Nam
• Đối tượng sử dụng: Phù hợp cho cả nam và nữ

• Dung tích: 145ml
• Giá tham khảo: ~310.000 đồng/chai
• Mua LA TIATO chính hãng tại: espharma.vn hoặc các nhà thuốc uy tín trên toàn quốc.

Bên cạnh dòng dung dịch vệ sinh chuyên biệt như LA TIATO, nếu chị em đang tìm kiếm một phương pháp truyền thống, tiết kiệm chi phí mà vẫn đảm bảo hiệu quả tạo kiềm, là một sự lựa chọn rất đáng cân nhắc.

Muối kiềm Như Ý – Giải pháp hỗ trợ tạo môi trường kiềm hiệu quả, tối ưu chi phí

Đây là sản phẩm do Dược phẩm E&S Việt Nam phát triển với thành phần cốt lõi là Sodium Bicarbonate y tế. Cơ chế của sản phẩm tập trung vào việc trung hòa axit dư thừa, chủ động tạo ra một môi trường âm đạo có độ pH kiềm lý tưởng. Điều này giúp dọn đường cho tinh trùng di chuyển thuận lợi và sống sót lâu hơn, từ đó trực tiếp nâng cao tỷ lệ thụ thai thành công.

Top 2: Dung dịch vệ sinh Smoovy

Smoovy là dung dịch vệ sinh phụ nữ được phát triển theo hướng làm sạch dịu nhẹ, tập trung vào việc duy trì hệ vi sinh tự nhiên của vùng kín. Sản phẩm sử dụng các hoạt chất làm sạch thế hệ mới nhằm hạn chế tác động tiêu cực lên lớp bảo vệ sinh lý.

Về thành phần, Smoovy kết hợp hệ chất hoạt động bề mặt có nguồn gốc dịu nhẹ cùng các hoạt chất dưỡng ẩm và hỗ trợ cân bằng môi trường vi sinh, nhờ đó giúp vùng kín duy trì trạng thái ổn định. Smoovy hỗ trợ hạn chế tình trạng acid hóa quá mức, từ đó hỗ trợ môi trường vùng kín ở trạng thái cân bằng hơn, ít khắc nghiệt hơn cho tinh trùng khi quan hệ gần thời điểm rụng trứng. Tuy nhiên, tác động này mang tính gián tiếp và phụ thuộc nhiều vào cơ địa cũng như thói quen chăm sóc cá nhân.

Hạn chế cần lưu ý

• Một số người dùng phản hồi tình trạng khô và kích ứng nhẹ khi mới bắt đầu sử dụng, do đó, người có da nhạy cảm nên cân nhắc khi sử dụng.
• Sản phẩm tạo bọt khá ít và khả năng khử mùi chưa thực sự rõ rệt, vì vậy có thể chưa phù hợp với người có nhu cầu làm sạch sâu hoặc giảm mùi khó chịu.

Thông tin sản phẩm

• Xuất xứ: Việt Nam
• Dung tích: 150ml – 250ml
• Giá tham khảo: khoảng 90.000 – 150.000 VNĐ

Top 3: Dung dịch vệ sinh Saforelle Gentle Cleansing Care

Saforelle Gentle Cleansing Care là dung dịch vệ sinh phụ nữ thuộc nhóm dược mỹ phẩm, được thiết kế cho vùng kín nhạy cảm hoặc dễ kích ứng. Saforelle Gentle Cleansing Care được thiết kế với độ pH kiềm (~8), tạo ra một giải pháp chuyên biệt cho các trường hợp cần điều chỉnh môi trường âm đạo.

Sản phẩm nổi bật với chiết xuất từ cây ngưu bàng – một dược liệu quý có đặc tính kháng viêm, làm dịu niêm mạc và giảm kích ứng tức thì. Công thức không chứa xà phòng, không paraben và không chất tạo màu, giúp làm sạch mà không làm mất đi lớp màng lipid bảo vệ.

Hạn chế cần lưu ý

• Độ pH kiềm (~8) có thể gây mất cân bằng sinh lý, khô căng nhẹ nếu sử dụng hàng ngày trong thời gian dài, đặc biệt đối với những người có cơ địa nhạy cảm.
• Saforelle Gentle Cleansing Care có mùi hương thảo mộc đặc trưng, có thể hơi nồng đối với một số người dùng.
• Kết cấu dạng gel lỏng và tạo bọt vừa phải, tuy nhiên nếu không rửa kỹ có thể để lại cảm giác hơi trơn trên da.

Thông tin sản phẩm

• Xuất xứ: Pháp
• Dung tích: 100ml, 250ml và 500ml
• Giá tham khảo: 150.000 – 500.000 VNĐ

Top 4: Dung dịch vệ sinh Lactacyd Soft & Silky

Với công thức chứa 10% tinh chất sữa (Lactoserum & Lactic Acid), Lactacyd Soft & Silky giúp duy trì pH tự nhiên của vùng kín, đồng thời nuôi dưỡng làn da nhạy cảm trở nên mềm mại và hỗ trợ ngăn ngừa viêm nhiễm.

Sản phẩm hoạt động theo cơ chế giữ pH ở mức cân bằng sinh lý, kết hợp cung cấp độ ẩm cần thiết, từ đó góp phần hạn chế tình trạng mất cân bằng do khô hạn hoặc viêm nhiễm. Nhờ vậy, môi trường vùng kín được duy trì ở trạng thái ổn định, ít bị acid hóa quá mức và trở nên “dễ chịu” hơn, giảm bớt yếu tố bất lợi trong giai đoạn nhạy cảm như thời điểm gần rụng trứng.

Hạn chế cần lưu ý

• Mọi ảnh hưởng đến pH chủ yếu mang tính gián tiếp thông qua việc duy trì độ ẩm và ổn định hệ vi sinh, nên hiệu quả tạo môi trường kiềm chưa thực sự rõ ràng.
• Sản phẩm chứa hương liệu nước hoa đặc trưng của dòng Lactacyd, có thể gây cảm giác hơi nồng hoặc không phù hợp với một số người dùng.
• Do chứa nhiều tinh chất dưỡng ẩm từ sữa, sản phẩm có độ trơn cao, cần thời gian rửa kỹ hơn để làm sạch hoàn toàn lớp bọt mịn trên da.

Thông tin sản phẩm

• Xuất xứ: Pháp
• Dung tích: 60ml, 150ml và 250ml
• Giá tham khảo: 35.000 – 100.000 VNĐ

Top 5: Dung dịch vệ sinh Felce Azzurra

Dung dịch vệ sinh phụ nữ Felce Azzurra được phát triển với pH cân bằng sinh lý, kết hợp các thành phần như Lactic Acid và Glycerin nhằm đảm bảo khả năng làm sạch dịu nhẹ đi kèm duy trì độ ẩm tự nhiên cho vùng kín.

Sản phẩm chủ yếu giúp duy trì trạng thái cân bằng tự nhiên của môi trường vùng kín, hạn chế các yếu tố gây xáo trộn như khô hạn hoặc tích tụ vi khuẩn. Nhờ đó, môi trường được giữ ở mức ổn định, không bị acid hóa quá mức trong điều kiện bình thường. Tuy nhiên, hiệu quả này mang tính duy trì là chính, không có tác động trực tiếp theo hướng tạo kiềm, nên sẽ không phù hợp nếu mục tiêu là điều chỉnh pH theo hướng kiềm rõ rệt.

Hạn chế cần lưu ý

• Hương nước hoa trong sản phẩm có thể là tác nhân gây kích ứng, ngứa rát cho những người có cơ địa da quá nhạy cảm hoặc dị ứng với hương liệu.
• Trường hợp đang bị viêm nhiễm phụ khoa, ngứa rát, sản phẩm có thể không đủ dịu nhẹ, cần tham khảo ý kiến bác sĩ thay vì tự điều trị.
• Felce Azzurra đôi khi khó tìm mua hơn tại các nhà thuốc truyền thống và chủ yếu có mặt tại các cửa hàng Hm8803 kèo World Cup 2026 hoặc sàn thương mại điện tử.

Thông tin sản phẩm

• Xuất xứ: Ý
• Dung tích: 250ml
• Giá tham khảo: ~150.000 VNĐ

Việc lựa chọn dung dịch vệ sinh phù hợp không chỉ đơn thuần là làm sạch, mà còn là bước chuẩn bị chiến lược giúp tối ưu hóa môi trường âm đạo cho quá trình thụ thai. Những sản phẩm chuyên biệt như LA TIATO,… đóng vai trò là “bước đệm” quan trọng, tuy nhiên, hiệu quả thụ thai theo ý muốn là kết quả từ nhiều yếu tố. Để đạt mục tiêu cao nhất, chị em cần kết hợp chặt chẽ giữa việc sử dụng dung dịch tạo kiềm với chế độ dinh dưỡng giàu tính kiềm, theo dõi sát sao chu kỳ rụng trứng và duy trì một tâm lý thoải mái nhất.

Bài viết Review 5 dung dịch vệ sinh tạo kiềm được các mẹ săn lùng để săn quý tử đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Nhà thuốc online uy tín ✅ tại Hà Nội, HCM của ✅ Dược sĩ Lưu Văn Hoàng.